Form: New Patient Information – Spanish

Yo, el abajo firmante, por este medio, solicito y consentimiento para la realización de la terapia, incluyendo examen y diagnóstico, en mí por Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC y otros terapeutas físicas y los terapeutas de ocupación en virtud de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC supervisión. Estoy de acuerdo con el plan de tratamiento y la intención de este formulario de consentimiento para cubrir todo el curso del tratamiento para mi condición actual y de las condiciones futuras en cual yo busco tratamiento.

AZOPT se compromete a proporcionar el mejor cuidado posible, y por lo tanto, su clara comprensión de nuestra política financiera es importante para nuestra relación profesional. Por favor, pregunte si tiene alguna pregunta acerca de nuestros honorarios, política financiera, o su responsabilidad financiera.

AZOPT solicitará una copia del anverso y el reverso de su tarjeta de identificación y licencia de conducir seguros. Por favor, actualice su tarjeta y cualquier información adicional que su compañía de seguros ofrece, lo que facilitará la presentación de reclamaciones en su nombre. Es su responsabilidad informarnos de cualquier cambio en su política. Facturaremos su compañía de seguros en su nombre como una cortesía.

Copago / Coaseguro
Debemos recoger el designado co-pago en el momento del servicio. Negarse a cumplir con este acuerdo puede resultar en la terminación de su cobertura.

AZOPT calculará una co-pago estimado o co-seguro basado en su póliza de seguro. Esta cantidad será debido en el momento de cada cita.

Citas Incumplidas
Pacientes que falten una cita, o llaman a cancelar con menos de 24 horas de aviso han afectado a otros pacientes capacidad de obtener atención médica oportuna. Por lo tanto, sujeto al contrato de seguro individual pacientes, nos reservamos el derecho a cobrar una multa de $ 50.00 para incumplimientos o citas canceladas el mismo dia.

Cheques Devueltos
Si un cheque se utiliza como forma de pago, y que cheque es devuelto por falta de fondos o el pago se ha detenido, se le cobrará una multa de $ 25.00, además de la cantidad del cheque.

Seguro
Con gusto aceptamos el pago de facturas y de su plan de seguro médico. Las cantidades no cubierto por su compañía de seguros son su responsabilidad. Pagos
Usted es responsable de cualquier cantidad no cubierta por su compañía de seguros. Todos los co-pagos y deducibles son debidos en el momento de servicio. Para su comodidad, aceptamos todas las tarjetas de crédito, cheques, órdenes de pago y en efectivo.

Paciente o Fiador

He leído y comprendido lo arriba mencionado. Por la presente autorizo a Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC para presentar reclamaciones a mi compañía de seguros. Por la presente autorizo el pago directo de las prestaciones, de otro modo pagadero a mí, que a nombre de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC. Yo entiendo que seré responsable por el pago de las cantidades no cubiertas por mi compañía de seguros, incluyendo, pero no limitado a, los copagos y deducibles.

Con el propósito de continuar el tratamiento y la facturación / re-asignación de beneficios, esto permite AZOPT facturar en su nombre, y para el pago que se enviará directamente a AZOPT, a:

Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC
14557 W. Indian School Rd. #500
Goodyear, AZ 85395
Phone: 623-242-6908
Fax: 623-242-6909

Su nombre y firma abajo indica que ha recibido una copia de y / o ha estado dirigida a la Notificación de Prácticas de Privacidad de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC, en la fecha indicada. Si tiene alguna pregunta relacionada con la información contenida en el aviso de privacidad de AZOPT, por favor no dude en preguntar a un representante de AZOPT.

en las publicaciones y anuncios producidos por o para AZOPT. Entiendo que estas publicaciones también serán colocados en sitios web gestionados por AZOPT para las relaciones públicas y con fines publicitarios. Tengo entendido que la publicación puede aparecer en el Internet, la publicación puede aparecer en la impresión, o medios electrónicos de video, y la publicación puede permitir a los lectores a identificar me. Yo entiendo que este consentimiento es válido hasta que notificar por escrito que indique lo contrario.