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Form: New Patient Information – Spanish

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14%
Nombre de Paciente*
Dirección Física*
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Sexo*

Contactos de Emergencia

Es esta lesión relacionada con de un accidente automovilístico?*
Si su lesión es relacionada al trabajo o un accidente automovilístico, por favor provea a nuestra oficina con los detalles de su cobertura de seguro de este incidente.

Seguro Primaria

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(localizado en el de atrás de tarjeta de seguro)

Seguro Secundario

Tienes seguro secundario?*
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(localizado en el de atrás de tarjeta de seguro)

Historia del Paciente

Instrucciones Generales: Indique sí o no para cada artículo.
Instrucciones Generales: Tache sí para los siguientes elementos.
Fuma cigarrillos (de hace un mes)?
Esta embarazada?*

Por favor indique cualquier y todos los medicamentos que esté tomando:

Medicamentos para el dolor
Hipertensión
Ansiedad / Depresión
Gout
Osteoporosis
Anticoagulantes
Medicamentos Antivertigo

Yo, el abajo firmante, por este medio, solicito y consentimiento para la realización de la terapia, incluyendo examen y diagnóstico, en mí por Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC y otros terapeutas físicas y los terapeutas de ocupación en virtud de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC supervisión. Estoy de acuerdo con el plan de tratamiento y la intención de este formulario de consentimiento para cubrir todo el curso del tratamiento para mi condición actual y de las condiciones futuras en cual yo busco tratamiento.
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Politicas Financieras

AZOPT se compromete a proporcionar el mejor cuidado posible, y por lo tanto, su clara comprensión de nuestra política financiera es importante para nuestra relación profesional. Por favor, pregunte si tiene alguna pregunta acerca de nuestros honorarios, política financiera, o su responsabilidad financiera.

AZOPT solicitará una copia del anverso y el reverso de su tarjeta de identificación y licencia de conducir seguros. Por favor, actualice su tarjeta y cualquier información adicional que su compañía de seguros ofrece, lo que facilitará la presentación de reclamaciones en su nombre. Es su responsabilidad informarnos de cualquier cambio en su política. Facturaremos su compañía de seguros en su nombre como una cortesía.

Copago / Coaseguro
Debemos recoger el designado co-pago en el momento del servicio. Negarse a cumplir con este acuerdo puede resultar en la terminación de su cobertura.

AZOPT calculará una co-pago estimado o co-seguro basado en su póliza de seguro. Esta cantidad será debido en el momento de cada cita.

Citas Incumplidas
Pacientes que no se presentan a una cita, o llaman para cancelar con menos de 4 horas de anticipación han afectado la capacidad de otros pacientes para obtener atención médica oportuna. Por lo tanto, sujeto al contrato de seguro de pacientes individuales, nos reservamos el derecho de cobrar un honorario de $150 por evaluaciones que no se presentan o canceladas el mismo día y/o citas de seguimiento con un honorario de $75.

Cheques Devueltos
Si un cheque se utiliza como forma de pago, y que cheque es devuelto por falta de fondos o el pago se ha detenido, se le cobrará una multa de $ 25.00, además de la cantidad del cheque.

Seguro
Con gusto aceptamos el pago de facturas y de su plan de seguro médico. Las cantidades no cubierto por su compañía de seguros son su responsabilidad. Pagos
Usted es responsable de cualquier cantidad no cubierta por su compañía de seguros. Todos los co-pagos y deducibles son debidos en el momento de servicio. Para su comodidad, aceptamos todas las tarjetas de crédito, cheques, órdenes de pago y en efectivo.


Paciente o Fiador

He leído y comprendido lo arriba mencionado. Por la presente autorizo a Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC para presentar reclamaciones a mi compañía de seguros. Por la presente autorizo el pago directo de las prestaciones, de otro modo pagadero a mí, que a nombre de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC. Yo entiendo que seré responsable por el pago de las cantidades no cubiertas por mi compañía de seguros, incluyendo, pero no limitado a, los copagos y deducibles.
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Responsabilidad Financiera del Paciente

Gracias por elegir Arizona Orthopedic Physical Therapy & Kids Place (AzOPT) para su atención médica. Apreciamos que nos haya confiado su atención médica y estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible como paciente. La siguiente información describe nuestras expectativas sobre su responsabilidad financiera en nuestro consultorio.

Responsabilidades Financieras del Paciente

  • Es mi responsabilidad conocer mis propios beneficios de seguro, incluso si AzOPT es un proveedor contratado con mi compañía de seguros, mis beneficios cubiertos y cualquier exclusión en mi póliza de seguro y cualquier requisito de autorización previa de mi compañía de seguros.
  • AzOPT & Kids Place intentará confirmar mi cobertura de seguro antes de mi tratamiento. Es mi responsabilidad proporcionar información actual y precisa de seguro, incluido las actualizaciones o cambios en su cobertura. Soy financieramente responsable si no proporciono esta información.
  • Es posible que se proporcionen cargos estimados en el momento o antes del servicio, pero entiendo que esto es simplemente un estimado, basado en la información disponible en este momento. El monto real que se me cobrará por los servicios prestados puede diferir de la estimación de los cargos por una variedad de razones, que incluyen, entre otros, tratamientos, suministros o servicios adicionales no cubiertos en la estimación.
  • AzOPT facturará primero a mi compañía de seguros, menos cualquier copago(s) o deducible(s), y luego me facturará a mí cualquier cantidad que se determine que es mi responsabilidad, de acuerdo con mi póliza de seguro. Este proceso generalmente demora entre 45 y 60 días desde el momento en que la compañía de seguros recibe el reclamo. Una Explicación Detallada de los Beneficios (EOB) está disponible en la compañía de seguros cuando se finaliza el reclamo.
  • Si mi contrato de seguro contiene una disposición de Coordinación de Beneficios (COB), es mi responsabilidad comunicarme con mi plan de seguro y actualizar la información necesaria. Soy consciente de que si esto no se hace, soy responsable de las visitas no pagadas por el seguro.
  • Si no tengo seguro, acepto pagar los servicios prestados en el momento del servicio. Si no puedo pagar la totalidad de los servicios médicos prestados en el momento del servicio, haré un plan de pago u otro arreglo de pago con la clínica.
  • Los pagos de copagos y/o deducibles vencen en el momento del servicio.
  • AzOPT & Kids Place le preguntará hacer una copia de mi identificación y tarjetas de seguro para sus registros.
  • AzOPT & Kids Place acepta cualquier forma de pago –– en efectivo, cheque o tarjeta de crédito.
  • En el caso de que nos perdimos el cobro de un pago, las cuentas deben liquidarse antes de la próxima cita, o se pueden cancelar futuras citas programadas.

 

Paciente o Garante

He leído y entendido lo de arriba. Entiendo que seré responsable del pago de cualquier monto no cubierto por mi compañía de seguros, incluidos, entre otros, copagos y deducibles.

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Autorización para la Liberación de los Registros Médicos

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Con el propósito de continuar el tratamiento y la facturación / re-asignación de beneficios, esto permite AZOPT facturar en su nombre, y para el pago que se enviará directamente a AZOPT, a:

Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC
14557 W. Indian School Rd. #500
Goodyear, AZ 85395
Phone: 623-242-6908
Fax: 623-242-6909
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Aviso de Prácticas de Privacidad

Su nombre y firma abajo indica que ha recibido una copia de y / o ha estado dirigida a la Notificación de Prácticas de Privacidad de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC, en la fecha indicada. Si tiene alguna pregunta relacionada con la información contenida en el aviso de privacidad de AZOPT, por favor no dude en preguntar a un representante de AZOPT.
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Consentimiento de Fotos

Me gustaría extender el permiso de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC (AZOPT) para usar mi:
en las publicaciones y anuncios producidos por o para AZOPT. Entiendo que estas publicaciones también serán colocados en sitios web gestionados por AZOPT para las relaciones públicas y con fines publicitarios. Tengo entendido que la publicación puede aparecer en el Internet, la publicación puede aparecer en la impresión, o medios electrónicos de video, y la publicación puede permitir a los lectores a identificar me. Yo entiendo que este consentimiento es válido hasta que notificar por escrito que indique lo contrario.
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