Form: New Patient Information – Spanish

Gracias por elegir Arizona Orthopedic Physical Therapy & Kids Place (AzOPT) para su atención médica. Apreciamos que nos haya confiado su atención médica y estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible como paciente. La siguiente información describe nuestras expectativas sobre su responsabilidad financiera en nuestro consultorio.

Responsabilidades Financieras del Paciente

• Es mi responsabilidad conocer mis propios beneficios de seguro, incluso si AzOPT es un proveedor contratado con mi compañía de seguros, mis beneficios cubiertos y cualquier exclusión en mi póliza de seguro y cualquier requisito de autorización previa de mi compañía de seguros.
• AzOPT & Kids Place intentará confirmar mi cobertura de seguro antes de mi tratamiento. Es mi responsabilidad proporcionar información actual y precisa de seguro, incluido las actualizaciones o cambios en su cobertura. Soy financieramente responsable si no proporciono esta información.
• Es posible que se proporcionen cargos estimados en el momento o antes del servicio, pero entiendo que esto es simplemente un estimado, basado en la información disponible en este momento. El monto real que se me cobrará por los servicios prestados puede diferir de la estimación de los cargos por una variedad de razones, que incluyen, entre otros, tratamientos, suministros o servicios adicionales no cubiertos en la estimación.
• AzOPT facturará primero a mi compañía de seguros, menos cualquier copago(s) o deducible(s), y luego me facturará a mí cualquier cantidad que se determine que es mi responsabilidad, de acuerdo con mi póliza de seguro. Este proceso generalmente demora entre 45 y 60 días desde el momento en que la compañía de seguros recibe el reclamo. Una Explicación Detallada de los Beneficios (EOB) está disponible en la compañía de seguros cuando se finaliza el reclamo.
• Si mi contrato de seguro contiene una disposición de Coordinación de Beneficios (COB), es mi responsabilidad comunicarme con mi plan de seguro y actualizar la información necesaria. Soy consciente de que si esto no se hace, soy responsable de las visitas no pagadas por el seguro.
• Si no tengo seguro, acepto pagar los servicios prestados en el momento del servicio. Si no puedo pagar la totalidad de los servicios médicos prestados en el momento del servicio, haré un plan de pago u otro arreglo de pago con la clínica.
• Los pagos de copagos y/o deducibles vencen en el momento del servicio.
• AzOPT & Kids Place le preguntará hacer una copia de mi identificación y tarjetas de seguro para sus registros.
• AzOPT & Kids Place acepta cualquier forma de pago –– en efectivo, cheque o tarjeta de crédito.
• En el caso de que nos perdimos el cobro de un pago, las cuentas deben liquidarse antes de la próxima cita, o se pueden cancelar futuras citas programadas.

Paciente o Garante

He leído y entendido lo de arriba. Entiendo que seré responsable del pago de cualquier monto no cubierto por mi compañía de seguros, incluidos, entre otros, copagos y deducibles.