Skip to content
Call/Text: 623-242-6908
Facebook page opens in new windowInstagram page opens in new windowX page opens in new windowYouTube page opens in new windowMail page opens in new window
FREE SCREENREQUEST APPOINTMENT
Arizona Orthopedic Physical Therapy
Physical Therapy
Arizona Orthopedic Physical Therapy
  • AzOPT
    • The AzOPT Difference
    • Physical Therapy
    • Aquatic Therapy
    • What We Treat
    • How We Treat
    • Free Assessments
  • KIDS PLACE
    • The Kids Place Difference
    • Pediatric Physical Therapy
    • Pediatric Occupational Therapy
    • Pediatric Speech Therapy
    • Pediatric Feeding Therapy
    • Pediatric Aquatic Therapy
    • Mariah’s Miracle
  • LOCATIONS
    • AzOPT Aquatics
    • AzOPT Buckeye
    • AzOPT Gilbert
    • AzOPT Glendale
    • AzOPT Goodyear
    • AzOPT Prescott
    • Kids Place Aquatics
    • Kids Place Central Phoenix
    • Kids Place Gilbert
    • Kids Place Glendale
    • Kids Place Goodyear
    • Kids Place Prescott
  • FOR PATIENTS
    • AzOPT FAQs
    • Kid’s Place FAQ’s
    • Direct Access
    • New Patient Forms
    • Insurance and Billing
    • Pay My Bill
    • Notice of Privacy Acts
  • EDUCATION
    • Blog
    • Newsletters
  • ABOUT
    • Our Story
    • Our Team
    • Community Involvement
    • Careers
    • Contact
  • AzOPT
    • The AzOPT Difference
    • Physical Therapy
    • Aquatic Therapy
    • What We Treat
    • How We Treat
    • Free Assessments
  • KIDS PLACE
    • The Kids Place Difference
    • Pediatric Physical Therapy
    • Pediatric Occupational Therapy
    • Pediatric Speech Therapy
    • Pediatric Feeding Therapy
    • Pediatric Aquatic Therapy
    • Mariah’s Miracle
  • LOCATIONS
    • AzOPT Aquatics
    • AzOPT Buckeye
    • AzOPT Gilbert
    • AzOPT Glendale
    • AzOPT Goodyear
    • AzOPT Prescott
    • Kids Place Aquatics
    • Kids Place Central Phoenix
    • Kids Place Gilbert
    • Kids Place Glendale
    • Kids Place Goodyear
    • Kids Place Prescott
  • FOR PATIENTS
    • AzOPT FAQs
    • Kid’s Place FAQ’s
    • Direct Access
    • New Patient Forms
    • Insurance and Billing
    • Pay My Bill
    • Notice of Privacy Acts
  • EDUCATION
    • Blog
    • Newsletters
  • ABOUT
    • Our Story
    • Our Team
    • Community Involvement
    • Careers
    • Contact

Form: New Patient Information – Kids Place – Spanish

"*" indicates required fields

Step 1 of 8

12%
Nombre de Paciente*
Dirección Física*
MM slash DD slash YYYY
Genero*

Contactos de Emergencia

Seguro Primario

MM slash DD slash YYYY
Localizado en el de atrás de tarjeta de seguro

Seguro Secundario

Tienes seguro secundario?*
MM slash DD slash YYYY
Localizado en el de atrás de tarjeta de seguro

Historia de Desarrollo del Paciente

Historia del nacimiento
Hijo/a nació prematuro?
Parto (marque todo lo que corresponda)
Después del Parto (Por favor complete solo si hubo complicaciones en el parto)
Desarrollo Temprano
Cuando empezó su hija/o a: (anote los que aplican)
Misceláneo
Terapias anteriores (por favor marque todos los que apliquen)
Recibe su hijo servicios de terapia en la escuela?

Pólizas Financieras

AZOPT Kids Place se compromete a proporcionar el mejor cuidado posible, y por lo tanto, su clara comprensión de nuestra política financiera es importante para nuestra relación profesional. Por favor, pregunte si tiene alguna pregunta acerca de nuestros honorarios, política financiera, o su responsabilidad financiera.ancial responsibility.

AZOPT Kids Place solicitará una copia del anverso y el reverso de su tarjeta de identificación y licencia de conducir. Por favor, actualice su tarjeta y cualquier información adicional que su compañía de seguros ofrece, lo que facilitará la presentación de reclamaciones en su nombre. Es su responsabilidad informarnos de cualquier cambio en su política. Facturaremos su compañía de seguros en su nombre como una cortesía.

Copago / Coaseguro
Debemos recoger el designado co-pago en el momento del servicio. Negarse a cumplir con este acuerdo puede resultar en la terminación de su cobertura.

AZOPT Kids Place calculará una co-pago estimado o co-seguro basado en su póliza de seguro. Esta cantidad será debido en el momento de cada cita.

Citas Incumplidas
Pacientes que no se presentan a una cita, o llaman para cancelar con menos de 4 horas de anticipación han afectado la capacidad de otros pacientes para obtener atención médica oportuna. Por lo tanto, sujeto al contrato de seguro de pacientes individuales, nos reservamos el derecho de cobrar un honorario de $150 por evaluaciones que no se presentan o canceladas el mismo día y/o citas de seguimiento con un honorario de $75.

Cheques Devueltos
Si un cheque se utiliza como forma de pago, y su cheque es devuelto por falta de fondos o el pago se ha detenido, se le cobrará una multa de $25.00, además de la cantidad del cheque.

Seguro
Con gusto aceptamos el pago de facturas y de su plan de seguro médico. Las cantidades no cubierto por su compañía de seguros son su responsabilidad.

La comunicación entre AZOPT Kids Place y nuestros pacientes nos ayuda a tener éxito en proporcionar la mejor atención. Por favor, háganos saber si su compañía de seguros requiere certificación previa y/o requisitos de autorización previa y / o restricciones de la política y limitaciones.

Pagos
Usted es responsable de cualquier cantidad no cubierta por su compañía de seguros. Todos los co-pagos y deducibles son debidos en el momento de servicio. Para su comodidad, aceptamos todas las tarjetas de crédito, cheques, órdenes de pago y en efectivo.


Paciente o Fiador

He leído y entiendo las pólizas mencionadas arriba y autorizo a Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC para presentar reclamaciones a mi compañía de seguros. Por la presente autorizo el pago directo de las prestaciones, de otro modo pagadero a mí, que a nombre de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC. Yo entiendo que seré responsable por el pago de las cantidades no cubiertas por mi compañía de seguros, incluyendo, pero no limitado a, los copagos y deducibles.
Clear Signature
MM slash DD slash YYYY

Responsabilidad Financiera del Paciente

Gracias por elegir Arizona Orthopedic Physical Therapy & Kids Place (AzOPT) para su atención médica. Apreciamos que nos haya confiado su atención médica y estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible como paciente. La siguiente información describe nuestras expectativas sobre su responsabilidad financiera en nuestro consultorio.

Responsabilidades Financieras del Paciente

  • Es mi responsabilidad conocer mis propios beneficios de seguro, incluso si AzOPT es un proveedor contratado con mi compañía de seguros, mis beneficios cubiertos y cualquier exclusión en mi póliza de seguro y cualquier requisito de autorización previa de mi compañía de seguros.
  • AzOPT & Kids Place intentará confirmar mi cobertura de seguro antes de mi tratamiento. Es mi responsabilidad proporcionar información actual y precisa de seguro, incluido las actualizaciones o cambios en su cobertura. Soy financieramente responsable si no proporciono esta información.
  • Es posible que se proporcionen cargos estimados en el momento o antes del servicio, pero entiendo que esto es simplemente un estimado, basado en la información disponible en este momento. El monto real que se me cobrará por los servicios prestados puede diferir de la estimación de los cargos por una variedad de razones, que incluyen, entre otros, tratamientos, suministros o servicios adicionales no cubiertos en la estimación.
  • AzOPT facturará primero a mi compañía de seguros, menos cualquier copago(s) o deducible(s), y luego me facturará a mí cualquier cantidad que se determine que es mi responsabilidad, de acuerdo con mi póliza de seguro. Este proceso generalmente demora entre 45 y 60 días desde el momento en que la compañía de seguros recibe el reclamo. Una Explicación Detallada de los Beneficios (EOB) está disponible en la compañía de seguros cuando se finaliza el reclamo.
  • Si mi contrato de seguro contiene una disposición de Coordinación de Beneficios (COB), es mi responsabilidad comunicarme con mi plan de seguro y actualizar la información necesaria. Soy consciente de que si esto no se hace, soy responsable de las visitas no pagadas por el seguro.
  • Si no tengo seguro, acepto pagar los servicios prestados en el momento del servicio. Si no puedo pagar la totalidad de los servicios médicos prestados en el momento del servicio, haré un plan de pago u otro arreglo de pago con la clínica.
  • Los pagos de copagos y/o deducibles vencen en el momento del servicio.
  • AzOPT & Kids Place le preguntará hacer una copia de mi identificación y tarjetas de seguro para sus registros.
  • AzOPT & Kids Place acepta cualquier forma de pago –– en efectivo, cheque o tarjeta de crédito.
  • En el caso de que nos perdimos el cobro de un pago, las cuentas deben liquidarse antes de la próxima cita, o se pueden cancelar futuras citas programadas.

 

Paciente o Garante

He leído y entendido lo de arriba. Entiendo que seré responsable del pago de cualquier monto no cubierto por mi compañía de seguros, incluidos, entre otros, copagos y deducibles.

Clear Signature
MM slash DD slash YYYY

Pólizas de Kids Place

Polízas de Cancelaciones y Falta de Citas
Como equipo, hemos creado un plan de atención para su hijo/a para cumplir con sus necesidades de terapia. Siguiendo este plan de atención, y asistir a las sesiones programadas, es importante para alcanzar potencial completo de su hijo/a. Si no cumple con el plan de atención, su hijo/a puede ser removido de su cita programada de forma permanente. Los siguientes son ejemplos:

Su hijo/a pierde dos citas separadas sin avisar a nuestra oficina, no llamada telefónica.
Si no llama para cancelar su cita por lo menos cuatro horas antes de la hora programada se considera una falta (“no-show”). Hay excepciones para el primer paciente de la mañana. Tenemos un buzón de voz que se escuchan temprano por la mañana, así que se puede llamar después de horas o temprano en la mañana. Entendemos que emergencias ocurren y es porque permitimos que falten dos citas antes de ser dados de alta.

Su hijo cancela tres citas separadas dentro de un trimestre, sin hospitalización o una enfermedad grave.
Tenga en cuenta, una cita reprogramada dentro de la misma semana no es una cancelación.

Política de Descarga
Las necesidades de terapia de su hijo/a pueden cambiar durante el curso del tratamiento. Las siguientes condiciones pueden resultar que su terapista recomienda que su hijo/a pueda ser dado de alta de Kids Place.

Meseta en la función
Los terapistas de Kids Place se comprometen a crear habilidades funcionales para que los niños puedan desarrollar. Metas son actualizadas cada trimestre basado en las áreas de necesidad y preocupaciones. Después de cada trimestre, hablamos sobre el progreso de las metas de su hijo/a y seguimos trabajando en las metas que no se han cumplido o se escriben metas nuevas basadas al progreso de su hijo/a. Si un niño/a ha alcanzado una meseta y no ha progresado en 6 meses, el niño puede ser dado de alta.

Cumpliendo todas las metas
Cuando un niño/a cumple todas sus metas establecidos, y no hay metas funcionales adicionales o objetivos que cumplir, un niño será dado de alta.
Yo, el abajo firmante para el paciente, he leído y entiendo las pólizas anteriores y al presente pido y doy consentimiento para la realización de la terapia, incluyendo el examen y diagnóstico de mi hijo/a por Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC. Doy mi consentimiento para el plan de tratamiento y la intención de este formulario de consentimiento para cubrir todo el curso del tratamiento para la condición actual de mi hijo/a y de las condiciones futuras en que buscamos tratamiento.
Clear Signature
MM slash DD slash YYYY

Autorización para la Liberación de los Registros Médicos

MM slash DD slash YYYY
Con el propósito de continuar el tratamiento y la facturación / re-asignación de beneficios, esto permite AZOPT facturar en su nombre, y para el pago que se enviará directamente a AZOPT, a:

Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC
14557 W. Indian School Rd. #500
Goodyear, AZ 85395
Phone: 623-242-6908
Fax: 623-242-6909
Clear Signature
MM slash DD slash YYYY

Aviso de Prácticas de Privacidad

Su nombre y firma abajo indica que ha recibido una copia de y / o ha estado dirigida a la Notificación de Prácticas de Privacidad de Arizona Orthopedic Physical Therapy, PLLC, en la fecha indicada. Si tiene alguna pregunta relacionada con la información contenida en el aviso de privacidad de AZOPT, por favor no dude en preguntar a un representante de AZOPT.
Clear Signature
MM slash DD slash YYYY

Consentimiento de Fotos

Me gustaría extender el permiso de Arizona Orthopedic Physical Therapy & Kids Place, PLLC (AZOPT) para usar mi:
en las publicaciones y anuncios producidos por o para AZOPT. Entiendo que estas publicaciones también serán colocados en sitios web gestionados por AZOPT para las relaciones públicas y con fines publicitarios. Tengo entendido que la publicación puede aparecer en el Internet, la publicación puede aparecer en la impresión, o medios electrónicos de video, y la publicación puede permitir a los lectores a identificarme. Yo entiendo que este consentimiento es válido hasta que notifique por escrito que indique lo contrario.
Clear Signature
MM slash DD slash YYYY
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Contact Us
  • Email
    info@azopt.net
  • Phone
    (623) 242-6908

Find us on:

Facebook page opens in new windowX page opens in new windowYouTube page opens in new windowInstagram page opens in new window
Quicklinks
  • AzOPT
  • Kids Place
  • New Patient Forms
  • Education
  • Complimentary Assessment
  • Locations
Sign Up For Our Newsletter

"*" indicates required fields

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

This site is protected by reCAPTCHA | Privacy Policy | Terms of Service


© 2025 | Arizona Orthopedic Physical Therapy | All Rights Reserved | Notice of Privacy Acts

Go to Top